Fitoterapici e sanguinamento

A cura di Alfredo Vannacci, Eugenia Gallo – Unità di farmacoepidemiologia, farmacovigilanza e fitovigilanza, Università degli Studi di Firenze.

Le interazioni farmacologiche tra erbe ed anticoagulanti orali rappresentano un significativo rischio per la salute dei paziente in terapia anticoagulante a causa di potenziali eventi avversi che potrebbero verificarsi, tra cui emorragie e complicanze tromboemboliche. Le più recenti revisioni della letteratura scientifica hanno più volte sottolineato le prove disponibili per numerose interazioni tra anticoagulanti orali e integratori dietetici a base di sostanze vegetali. Malgrado ciò, diverse indagini hanno dimostrato un tasso relativamente alto di utilizzo di prodotti a base di erbe, dal 17% al 27%, tra i pazienti trattati con anticoagulanti orali.

Una recente valutazione del database delle segnalazioni di sospetta reazione avversa ai prodotti di origine naturale dell’Istituto Superiore di Sanità condotta dal nostro gruppo, ha permesso di identificare la presenza di numerose segnalazioni di interazioni tra anticoagulanti orali e prodotti a base di piante officinali.

Prodotti naturali per perdere peso

A cura di Alfredo Vannacci, Loreta Longo, Eugenia Gallo – Unità di farmacoepidemiologia, farmacovigilanza e fitovigilanza, Università degli Studi di Firenze – Ripubblicato da Focus Farmacovigilanza di Marzo 2011

Una recente indagine [1] condotta sul database delle segnalazioni di reazioni avverse a prodotti di origine naturale dell’Istituto Superiore di Sanità, ha identificato nel periodo 2002-2010 42 segnalazioni per prodotti utilizzati per perdere peso (il 12,1% del totale), con reazioni prevalentemente a carico dell’apparato cardiovascolare (26%), della cute (17%), dell’apparato digerente (17%), del sistema nervoso centrale (17%), del fegato (13%) e di altri organi (9%) tra cui reni, tiroide e pancreas. E’ interessante sottolineare come la maggior parte dei prodotti contenesse un alto numero di componenti (oltre 9) e circa la metà delle reazioni sia stata classificata come grave, avendo spesso causato l’ospedalizzazione del paziente.

Agopuntura, maghi e fattucchiere

Niente maghi, solo ricerca scientifica. L’ Università di Firenze ribadisce che agopuntura, fitoterapia e medicina manuale sono discipline solide, competenze che vengono trasferite anche in un moderno Master post-laurea.

Firenze 28 Aprile 2011 – L’autorevolezza di Silvio Garattini e lo spessore del suo impegno scientifico portano a considerare che talune affermazioni riportate dalla stampa rappresentino una inesatta semplificazione del suo pensiero, in particolare quando si riferisce a discipline non convenzionali che non avrebbero prove di efficacia al punto da poter essere equiparate all’intervento di maghi e fattucchiere.

“Non può essere ignorata una produzione di centinaia di lavori scientifici di qualità relativi all’agopuntura” sostiene il dott Alfredo Vannacci, ricercatore in Farmacologia e responsabile scientifico dell’indirizzo in Agopuntura e Medicina Tradizionale Cinese del Master in Medicina Naturale dell’Università di Firenze. “Basti pensare che vengono inseriti nel database Medline (la più importante banca dati di Medicina) circa 800 nuovi lavori l’anno. Esistono centinaia di lavori clinici, decine di studi randomizzati e controllati e decine di revisioni e metanalisi che provano l’efficacia dell’agopuntura in numerose indicazioni, in particolare nel settore della terapia del dolore.”

“Ugualmente dicasi per la fitoterapia” aggiunge il dott. Fabio Firenzuoli, responsabile del Centro di Riferimento per la Fitoterapia della Regione Toscana e docente all’Università di Firenze: “In Medline esistono oltre 50.000 ricerche pubblicate sulle piante medicinali e la fitoterapia, con centinaia di studi clinici, revisioni sistematiche della letteratura e metanalisi, comprese molte della Cochrane Collaboration. I dati sono pubblici e tutti possono verificarli”.

Anche l’ipotesi che l’agopuntura possa avere alcuni effetti, ma di scarso rilievo paragonabili al placebo, non è accettata dai ricercatori fiorentini “Ovviamente gli effetti sono differenti nelle differenti patologie – continua il dott Vannacci – ma la ricerca scientifica ha mostrato chiaramente come l’agopuntura sia decisamente superiore al placebo, e in alcuni casi anche ai farmaci convenzionali, in diverse indicazioni: dolori muscolo-scheletrici, cefalea muscolo-tensiva e soprattutto lombalgia. La solidità di questa tecnica terapeutica è suffragata da pubblicazioni sulle più importanti riviste di medicina, come Pain, Archives of Internal Medicine, nonché nella Cochrane Library, solo per citarne alcune.”

Anche relativamente ai prodotti utilizzati, i ricercatori tengono a fare una precisazione: “In fitoterapia si utilizzano medicinali vegetali, ben regolamentati da norme italiane ed europee, sia in forma di specialità registrate con tanto di autorizzazione all’immissione in commercio, sia in forma di galenici, per i quali esiste una specifica normativa” continua Firenzuoli “e i pazienti devono sapere che la loro qualità, sicurezza ed efficacia sono garantite come per i farmaci di sintesi, come conferma anche nel suo sito web lo stesso Ministero della Salute. Gli integratori cui probabilmente si riferiva il professor Garattini sono un’altra cosa”.

“Del resto” afferma il Prof Gian Franco Gensini, Preside della Facoltà di Medicina dell’ Università di Firenze, “è la stessa Conferenza dei Presidi delle Facoltà di Medicina e Chirurgia, con uno specifico documento elaborato ad Alghero nel 2004, che si è espressa indicando necessario durante il corso di laurea in Medicina, l’insegnamento di quelle discipline per le quali esistano prove di efficacia, come l’Agopuntura, la Fitoterapia e la Medicina Manuale. L’Università di Firenze ha già provveduto ad integrare alcuni corsi con nozioni di base agli studenti del 5° e 6° anno di Medicina e la possibilità di un Master specifico post-laurea per chi vuole acquisire competenze specifiche in Fitoterapia, Agopuntura e Medicina Manuale (www.medicinaintegrativa.it).

“Una ulteriore garanzia per la salute pubblica, dice il Prof. Alessandro Mugelli, direttore del Dipartimento di Farmacologia dell’ Università di Firenze ” è data dal fatto che il nostro Ateneo, come la Regione Toscana, e lo stesso Istituto Superiore di Sanità, hanno attivo uno specifico programma di vigilanza diretto a valutare la sicurezza dei prodotti naturali”. La Regione Toscana infine ha regolamentato con un’apposita legge alcune di queste discipline proprio a tutela della salute pubblica, offrendole ai propri assistiti nell’ambito del Servizio Sanitario Regionale.

L’attenzione alla sicurezza dei cittadini, alla qualità delle cure ed al rigore scientifico dell’assistenza e della ricerca è anche confermata dal fatto che la Regione Toscana e l’Ateneo fiorentino nel 2012 saranno tra gli organizzatori di uno dei più importanti eventi scientifici internazionali del settore: il V Congresso Europeo di Medicina Integrativa (European Congress on Integrative Medicine – ECIM 2012) che si terrà proprio a Firenze, grazie alla collaborazione stabilita negli anni tra le strutture toscane e l’Università Charitè di Berlino, ente promotore dell’iniziativa.
Conclude il prof Gensini “La medicina clinica rappresenta un insieme assai articolato, ma un fattore unificante fondamentale è la presenza di prove di efficacia per i diversi interventi terapeutici. La posizione dichiarata della Regione Toscana è quella di basare le sue decisioni sulle dimostrazioni di efficacia. La disponibilità di interventi di comprovata efficacia in determinati contesti rappresenta la base della medicina integrata che la Regione sostiene, offrendo ai cittadini la combinazione appropriata fra trattamenti.”
Niente maghi e fattucchiere quindi, ma integrazione di terapie efficaci, spesso sinergiche come nel caso degli approcci combinati alla terapia del dolore.

Attenti alle erbe

Articolo di Valentina Murelli

L’Espresso, 24.02.2011 pag 129

Interazione Fitoterapici Farmaci

Prima cosa da fare se state assumendo anticoagulanti orali e, allo stesso tempo, prodotti a base di erbe: avvertite subito il medico. Può darsi che le erbe siano innocue, ma può anche succedere che interagiscano con i farmaci, riducendo o potenziando l’effetto anticoagulante. È quanto successo a una dozzina di pazienti riportati nel registro di sorveglianza dell’Istituto superiore di sanità in terapia con warfarina o acenocumarolo, anticoagulanti orali. Alcuni ricercatori del Centro Regionale Toscano di Farmacovigilanza, coordinati da Alfredo Vannacci e Fabio Firenzuoli, hanno analizzato il caso sulla rivista “Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine“. Per sette pazienti, l’associazione farmaco-prodotto naturale si è tradotta in una riduzione dell’efficacia terapeutica dell’anticoagulante (misurata protrombina con esami di laboratorio). I prodotti sotto vigilanza erano: un preparato casalingo di aloe, succo di mirtillo, ginseng, papaya fermentata, un integratore alimentare di vitamine (A, E, C) e olio di pesce e due integratori con erbe varie, tra cui tè verde. Per altri cinque pazienti, invece, l’effetto è stato di potenziamento e ha riguardato arnica, Boswellia serrata e, di nuovo, una miscela di più erbe.

Scarica l’articolo pubblicato su L’Espresso Attenti alle Erbe

Agopuntura e fecondazione assistita

Con il termine infertilità si fa riferimento all’incapacità di una coppia a intraprendere e portare a termine una gravidanza, usando in genere come criterio temporale almeno un anno di rapporti sessuali non protetti. Le cause dell’infertilità di coppia possono essere sia a carico del partner femminile che di quello maschile, oppure ricadere nel campo dei disturbi “funzionali” (senza una causa organica riconoscibile) o della infertilità psicogena. Per quanto attiene alla possibilità di trattamento con agopuntura, è evidente che le condizioni caratterizzate da malformazioni uterine, neformazioni (fibromi) o patologia occlusiva delle tube (stenosi, infezioni o endometriosi), difficilmente potranno giovarsi di questo trattamento. Al contrario tutte le condizioni caratterizzate da patologie funzionali, alterazioni ormonali, problematiche ovulatorie o alterazioni degli spermatozoi (specialmente quantitative) potranno essere affrontate con agopuntura ed eventualmente fitoterapia, anche se con prospettive di successo variabili da caso a caso.

Ricercatori fiorentini protagonisti in Europa. Nella forma dell’orecchio la spia dell’infarto.

La prova scientifica presentata da ricercatori dell’Ateneo fiorentino al congresso europeo di Medicina Integrativa svoltosi a Berlino. Dalla moderna ricerca nuove informazioni sull’efficacia dei trattamenti tradizionali: l’antica medicina cinese si apprende a Firenze in un nuovo Master Universitario.

Ne dà notizia il farmacologo Alfredo Vannacci, medico esperto in Agopuntura e Medicina Tradizionale Cinese dell’Università di Firenze: “Fin qui era solo l’intuizione di alcuni cardiologi”, spiega, “Adesso possiamo dirlo con certezza: i portatori di un particolare segno sull’orecchio, una piega del lobo, sono più esposti alle malattie cardiache. Un fenomeno che abbiamo potuto studiare e confermare con metodi e approcci scientifici”.

Il tè verde è una bevanda utilizzata in Medicina Tradizionale Cinese da millenni per le sue proprietà salutistiche.

Tè verde

Alle attività tradizionali, la moderna ricerca preclinica e clinica ha aggiunto numerosi dati epidemiologici e di laboratorio che confermano l’interessante profilo di efficacia dell’infuso di foglie fresche o secche di Camellia sinensis, non tostate né fermentate, noto in Cina col nome di lu cha.

La storia del tè

Esistono molte leggende che narrano la scoperta del tè verde come bevanda, una di queste racconta che Bodhidharma, il leggendario patriarca del buddismo Chan (Zen in giapponese), colui che avrebbe introdotto in Cina questa religione proveniente dall’India, fosse solito meditare all’esterno di un monastero. Un giorno, avendo ceduto al sonno durante la sua meditazione, si strappò le palpebre, in modo da costringersi a restare sveglio e nel luogo dove le aveva gettate nacque la prima pianta del tè. La leggenda è significativa perché sottolinea una delle attività principali di questa bevanda, ovvero la sua proprietà stimolante, in grado di aumentare la capacità di mantenere l’attenzione.

L’agopuntura è una metodica terapeutica ampiamente utilizzata per trattare il mal di testa (cefalea), sia in occidente che in oriente.

Le dimostrazioni di efficacia dell’agopuntura in questa indicazione sono numerose e, sebbene alcuni studi avessero in passato mostrato risultati contrastanti, due recenti pubblicazioni ne sostengono fortemente l’utilizzo per il trattamento dell’emicrania e della cefalea di tipo tensivo. Sono state infatti recentemente condotte due importanti revisioni sistematiche, pubblicate su The Cochrane Library 2009-1, ad opera di un gruppo internazionale coordinato dall’epidemiologo tedesco Klaus Linde.

Emicrania

Agopuntura e emicrania

I pazienti affetti da emicrania riferiscono un dolore intenso della durata variabile da alcune ore a pochi giorni, localizzato in genere a un solo lato della testa, spesso accompagnato da senso di nausea, fotofobia e fonofobia (cioè avversione nei confronti di luci e suoni) o dolore che peggiora col movimento. In circa un terzo dei casi l’emicrania è associata al fenomeno dell’aura, ovvero visione di lampi luminosi, o forme geometriche, a volte associati a debolezza, formicolii, difficoltà nel linguaggio e vertigini.

La revisione Cochrane pubblicata nel 2009 ha approfondito una precedente analisi dell’efficacia dell’agopuntura nella prevenzione dell’emicrania, già valutata in altre pubblicazioni dello stesso gruppo. In particolare, rispetto all’ultima edizione della review, sono stati valutati 12 nuovi studi clinici, sulla base dei quali gli autori concludono che esiste una solida dimostrazione che l’agopuntura è in grado di migliorare l’assistenza al paziente con emicrania, sia nel trattamento dell’attacco acuto, sia nella prevenzione degli attacchi. Gli studi disponibili indicano che l’agopuntura è altrettanto efficace della terapia farmacologica, se non addirittura più efficace di questa, risultando allo stesso tempo meglio tollerata. Un dato interessante è che un notevole miglioramento del quadro clinico si realizza anche nei pazienti di “controllo” trattati con una forma meno invasiva di agopuntura, con aghi infissi superficialmente in punti non individualizzati sul quadro clinico presentato dal paziente (cosiddetta “agopuntura sham”). Questo elemento è a detta degli stessi autori di difficile interpretazione e potrebbe risentire di aspetti metodologici intrinseci alla ricerca clinica (Linde et al, 2009a). L’efficacia del trattamento “sham” (o “falsa agopuntura”) è un evento che si verifica abbastanza spesso negli studi clinici sull’agopuntura specialmente nella terapia del dolore; ne presenteremo più avanti alcuni elementi interpretativi. Per quanto riguarda l’emicrania, sebbene un discreto numero di studi singoli riporti una superiorità dell’agopuntura vera rispetto alla sham, quando questi vengono metanalizzati nel loro complesso, non esiste ancora una dimostrazione di superiorità di un trattamento sull’altro. Contestualmente, l’analisi combinata degli studi che hanno confrontato l’agopuntura con i trattamenti farmacologici consolidati per l’emicrania, ha dimostrato una significativa superiorità dell’agopuntura rispetto ai farmaci (Linde et al, 2009a).

Agopuntura, emicrania e farmaci (Linde et al, 2009a)

Cefalea di tipo tensivo

Agopuntura e cefalea di tipo tensivo

I pazienti affetti da cefalea di tipo tensivo presentano un dolore tipicamente bilaterale, a carattere oppressivo, tensivo o distensivo, di intensità lieve-moderata e che in genere non è aggravato dall’attività fisica o da altri fattori esterni. Gli attacchi sono spesso sporadici, con un dolore della durata di circa 4-6 ore. L’agopuntura è un trattamento da tempo molto utilizzato per questo disturbo e già nella precedente Cochrane review si asseriva che le prove di efficacia erano promettenti, anche se ancora non conclusive. La revisione del 2009 conclude invece che, sulla base di 6 nuovi studi inclusi nell’analisi, l’agopuntura può essere considerata un utile strumento terapeutico per i pazienti affetti da cefalea di tipo tensivo. A differenza dell’emicrania, in questo caso la “agopuntura vera”, effettuata cioè secondo i criteri della Medicina Tradizionale Cinese, con trattamenti individualizzati sul singolo paziente, si è dimostrata significativamente superiore alla ”agopuntura sham” utilizzata come gruppo di controllo. In sintesi, i pazienti che hanno fatto agopuntura hanno presentato attacchi di cefalea con una probabilità da 3 a 4 volte inferiore rispetto a chi non aveva fatto alcuna agopuntura e con una probabilità 1,2 volte inferiore rispetto a chi aveva fatto il trattamento di tipo sham. In pratica fare un trattamento “minimo” con infissione di aghi superficiali e non individualizzati apporta già un certo beneficio alla cefalea di tipo tensivo, fare un trattamento con vera agopuntura individualizzata apporta un beneficio significativamente superiore (Linde et al, 2009b). Come abbiamo visto ciò non avviene invece nell’emicrania, per la quale l’agopuntura vera, sebbene in genere superiore alla sham, non lo è stata a un livello statisticamente significativo.

Agopuntura “falsa” e gruppo di controllo

Il problema della scelta del gruppo di controllo negli studi clinici sull’agopuntura per il trattamento delle cefalee è stato ampiamente analizzato, con il panorama degli studi che presenta risultati a volte contrastanti. In genere l’agopuntura tradizionale risulta quasi sempre efficace nel trattamento delle cefalee, ma risultano spesso efficaci anche i trattamenti minimamente invasivi utilizzati come controllo. E’ attualmente opinione diffusa che i grandi studi clinici multicentrici randomizzati non siano la metodica più adeguata per studiare gli effetti aspecifici della agopuntura (Vannacci, 2009). Tali effetti sono infatti presenti anche nei trattamenti cosiddetti falsi, e la loro rilevanza potrebbe essere amplificata dal confronto con un trattamento di agopuntura “vera”, ridotto però ai minimi termini per necessità di standardizzazione. Appaiono essere invece più adeguati a questi fini piccoli studi sperimentali mono- o pauci-centrici, nei quali l’individualizzazione e l’omogeneità del trattamento con agopuntura vera possono essere maggiormente garantiti. A questo proposito segnaliamo i risultati di due recenti studi condotti su campioni relativamente piccoli in due particolari setting sperimentali.

Cefalea e laser-agopuntura nei bambini

Il primo di essi è stato realizzato in Germania in due gruppi di 22 e 21 bambini affetti da emicrania o cefalea di tipo tensivo con una terapia individualizzata secondo i criteri della medicina tradizionale cinese per mezzo di laser-agopuntura (fascio di luce invisibile).

Agopuntura e cefalea

I bambini del gruppo di controllo erano invece trattati con una metodica del tutto simile nelle apparenze, ma condotta utilizzando un apparecchio laser falso, non in grado di emettere una radiazione di intensità sufficiente a stimolare la cute. Appare evidente che con questo genere di disegno sperimentale sia il paziente, sia il medico possono operare in condizioni di cecità, evidenziando il più possibile le differenze tra gli effetti placebo della terapia e quelli specifici. In questo studio la vera laser-agopuntura si è dimostrata estremamente più efficace del falso trattamento (assimilabile in toto al solo effetto placebo) con risultati talmente divergenti tra i due gruppi da aver indotto gli sperimentatori a interrompere lo studio dal momento che non appariva etico proseguire con tali significative differenze tra i due gruppi. È interessante notare come un effetto placebo si sia effettivamente registrato nel gruppo di controllo, ma questo sia stato di entità estremamente inferiore al gruppo trattato con vera laser-agopuntura. L’effetto placebo si è inoltre manifestato con una tempistica particolare, essendosi registrata nel gruppo di controllo una lieve (non significativa) diminuzione dei parametri valutati (numero di attacchi cefalalgici al mese, intensità del dolore ecc. ecc.) nelle prime quattro settimane di trattamento, effetto rapidamente diminuito nel periodo successivo e scomparso a 9 settimane di trattamento. Al contrario, nel gruppo trattato con vera laser-agopuntura l’effetto è stato immediato e continuamente progressivo con una diminuzione significativa dei parametri studiati fin dalla prima settimana, mantenuto fino alla sedicesima settimana (Gottschling et al., 2007).

Cefalea e agopuntura sham

Agopuntura e cefalea

Un altro studio interessante a questi fini è stato condotto in una clinica universitaria spagnola. Gli autori hanno studiato due gruppi di pazienti affetti da emicrania, trattati per 3 mesi con agopuntura tradizionale cinese (trattamento individualizzato su ogni paziente) oppure con una agopuntura sham minimamente invasiva. L’agopuntura vera si è dimostrata più efficace della agopuntura sham nell’end point primario (diminuzione del 50% della frequenza degli attacchi) ed in una serie di end point secondari, tra i quali la percentuale di pazienti con una riduzione di almeno il 40% della frequenza degli attacchi, la durata totale del dolore, il numero totale di giorni con emicrania. Il dato interessante è che la vera agopuntura è risultata nettamente superiore al trattamento sham soprattutto nei primi 3 mesi di terapia. A partire dal terzo mese, le differenze sono diminuite (in termini di significatività statistica) poiché il gruppo sham ha cominciato a presentare una efficacia maggiore (Ecrim-Andrade et al., 2008).

Conclusioni

In conclusione l’esame di questi studi ci fa capire come l’agopuntura sia un trattamento sicuro e di dimostrata efficacia nella cefalea (in particolare emicrania e cefalea di tipo tensivo), sebbene gli effetti aspecifici di questa terapia siano ancora in gran parte da studiare. In particolare, il trattamento in sé possiede un certo effetto placebo (indipendente dalla stimolazione della cute, ma attribuibile al contesto in senso generale) che sembra essere immediato e massimo nelle prime settimane. Gli effetti aspecifici (presenti nei trattamenti sham, con infissione superficiale della cute, in punti non individualizzati sul paziente) appaiono invece essere sufficienti a determinare una buona riduzione della sintomatologia cefalalgica (spesso tuttavia inferiore a quella della vera agopuntura individualizzata); tali effetti aspecifici divengono particolarmente evidenti dopo il terzo mese di trattamento.
Appare a nostro parere interessante la possibilità di studiare in setting clinico-sperimentali tali effetti, che non possono essere correttamente soppesati in grossi studi multicentrici, per la realizzazione dei quali è necessaria una standardizzazione sia della “vera” che della “falsa” agopuntura, tale da comprometterne l’individualizzazione e la riproducibilità dei trattamenti (Vannacci, 2008). Un piccolo studio monocentrico, realizzato da un numero limitato di professionisti agopuntori dalla tecnica omogenea può essere invece maggiormente in grado di preservare la qualità del trattamento “vero” e l’omogenetà del trattamento “falso”, evidenziando quindi in maniera significativa le eventuali differenze presenti tra i due gruppi.

Leggi la posizione ufficiale della Federazione Italiana delle Società di Agopuntura sull’efficacia dell’agopuntura nella cefalea.

Bibliografia

Alecrim-Andrade J, Maciel-Junior J A, Carne X, Severino Vasconcelos G M, Correa-Filho H R. Acupuncture in Migraine Prevention: A Randomized Sham Controlled Study With 6-months Posttreatment Follow-up. Clin J Pain 2008; (24): 98-105. Visualizza abstract

Gottschling S, Meyer S, Gribova I, Distler L, Berrang J, Gortner L, Graf N, Shamdeen M G. Laser acupuncture in children with headache: A double-blind, randomized, bicenter, placebo-controlled trial. Pain 2007. Visualizza abstract

Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White AR. Acupuncture for migraine prophylaxis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art.No.: CD001218. DOI: 10.1002/14651858.CD001218.pub2. Visualizza abstract

Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White AR. Acupuncture for tension-type headache. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD007587. DOI: 10.1002/14651858.CD007587. Visualizza abstract

Vannacci A. L’importanza del gruppo di controllo negli studi sulle cefalee. Riv It Med Cin; 111, 2008. Ulteriori informazioni

Vannacci A. Metodologia della ricerca nelle Medicine non Convenzionali. In: Cipolla, Roberti di Sarsina, Le peculiarità sociali delle medicine non convenzionali, Franco Angeli editore, 2009. Ulteriori informazioni

B. Cassileth, A. Vannacci, F. Firenzuoli

Questa mattina, nell’Aula Magna della Presidenza della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Firenze, si è tenuto il seminario “Integrative Oncology” tenuto dalla prof.ssa Barrie Cassileth, direttrice del centro di Oncologia Integrativa del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York, ospite del Preside della Facoltà, prof Gian Franco Gensini e del Direttore dell’Istituto Toscano Tumori Prof Lucio Luzzatto.

“Siamo molto onorati di poter collaborare con la prof.ssa Cassileth” ha detto il Prof Alessandro Mugelli, ordinario di Farmacologia e moderatore dell’evento “una ricercatrice, una organizzatrice di servizi e una didatta di assoluta eccellenza mondiale. Gli studi che ha coordinato fino ad oggi e di cui ci ha parlato nel suo intervento mostrano come le medicine integrative possano mettersi utilmente al servizio del paziente oncologico, al fianco delle terapie convenzionali, migliorando la qualità della vita e in alcuni casi prolungando la sua sopravvivenza.”

La sicurezza dei fitoterapici. Articolo su Repubblica 02/06/2010

Intervista di Alessandra Retico al dott. Alfredo Vannacci, ricercatore del centro di Farmacovigilanza dell’Università di Firenze, su Repubblica del 02/06/10.

“Bisogna consultare sempre un bravo medico. Perché i principi di queste sostanze possono anche essere dannosi.”

ROMA – «Attenzione a erbe e integratori “contaminati” dai farmaci, controllare la provenienza, consultare uno specialista».  Alfredo Vannacci, ricercatore del centro di farmacovigilanza e fitovigilanza dell’Università di Firenze, sta conducendo una ricerca nazionale finanziata dal Ministero della Salute per definire efficacia e sicurezza dei prodotti a base di erbe, in particolare di quelli della medicina tradizionale cinese.

Girano erbe “dopate”?

«Non mi preoccuperei dei metalli, visto che anche nell’indagine americana sono nei limiti consentiti. Bisogna invece vigilare sui prodotti contaminati da farmaci rintracciati negli ultimi anni in Italia, alcuni dei quali hanno anche avuto conseguenze gravi per i pazienti. A parte il falso Viagra, un lassativo vegetale con sibutramina, sostanza ad azione anoressizzante. Le ditte italiane sono in prevalenza serie, occorre verificare i prodotti importati, specie i molti che arrivano dalla Cina».

Qual è un criterio buono per scegliere bene?

«Consultare un bravo medico. Non c’è nessuna ragione di pensare che gli integratori a base di erbe siano sicuri solo perché percepiti come “naturali”, hanno principi attivi potenzialmente efficaci ma anche potenzialmente dannosi».

Farmaci e integratori

Il servizio di Farmacovigilanza e Fitovigilanza dell’Università di Firenze ed il Centro di Riferimento per la Fitoterapia della Regione Toscana mettono in guardia contro i rischi di assumere integratori e prodotti vegetali di dubbia provenienza. Una ricerca nazionale è in corso per garantire la sicurezza dei cittadini che usano integratori e fitoterapici.

Le ultime segnalazioni di integratori vegetali contaminati con farmaci riferite dai mezzi di comunicazione non sono casi isolati. Il più recente è quello dell’estratto di noce contaminato con un derivato del sildenafil (più noto col nome commerciale di VIAGRA), di origine cinese e commercializzato in tutta Italia da una ditta di Prato, ma è storia recente anche anche la contaminazione con sibutramina di un lassativo vegetale che è costata la squalifica al calciatore della Fiorentina Adrian Mutu.

Il dott Alfredo Vannacci, ricercatore del Centro di Farmacovigilanza e Fitovigilanza dell’Università di Firenze afferma: “Non sono pochi i casi di contaminazione che si sono verificati in Italia negli ultimi anni. Il nostro centro ha avuto modo di studiarne diversi, alcuni dei quali hanno anche avuto conseguenze gravi per i pazienti”. Il dott. Vannacci coordina infatti una ricerca nazionale finanziata dal Ministero della Salute con un fondo per i giovani ricercatori che ha lo scopo di definire efficacia e sicurezza dei prodotti a base di erbe, in particolare di quelli della Medicina Tradizionale Cinese. “In collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità, ci siamo posti innanzitutto l’obiettivo di capire quanti pazienti utilizzino questi prodotti e quanti medici li prescrivano. In una seconda fase condurremo una serie di analisi di tipo epidemiologico, clinico e di laboratorio che ci forniranno importanti informazioni sull’efficacia e sulla sicurezza dei prodotti a base di erbe. La ricerca avrà una durata di tre anni”.

Riso rosso fermentato Monascus purpureus

Recentemente alcuni prodotti naturali sono stati proposti per il controllo dell’ipercolesterolemia. In particolare, tra le varie sostanze presenti sul mercato, una posizione di primo piano è coperta dal riso rosso fermentato. Si tratta di riso comune (Oryza sativa) fermentato con Monascus purpureus, un micete in grado di produrre tra le altre cose una sostanza nota come monacolina K, chimicamente indistinguibile dalla lovastatina, una delle molecole di sintesi utilizzate farmacologicamente per abbassare il colesterolo.

Pertanto, per quanto il prodotto possa essere considerato a stretto rigore “naturale”, i principi attivi in esso contenuti non sono molto diversi dai farmaci ed in alcuni casi ne presentano anche i tipici effetti collaterali. In particolare non è da escludere la possibilità che il prodotto possa indurre danni al fegato e ai muscoli, sebbene raramente, come accade con le statine. Il rischio è relativamente basso, ma sono presenti diverse segnalazioni nella letteratura medica,  le ultime delle quali, pubblicate sul British Journal of Clinical Pharmacology provengono dal nostro gruppo di ricerca.

Elisir col Trucco – Espresso Dic.09

Intervista di Valentina Murelli al dott. Alfredo Vannacci nell’ambito dell’articolo “La Medicina è Dolce”, L’Espresso 29.12.09

Il passaparola gli aveva garantito un enorme successo. Chi lo prendeva per abbassare la pressione otteneva in genere ottimi risultati. Parliamo di un liquore a base vegetale contenente olivo, biancospino, fumaria e borsa del pastore, venduto come coadiuvante per la terapia dell’ipertensione. Un rimedio che funzionava pure troppo rispetto alla composizione e che in alcuni casi ha provocato effetti collaterali importanti. «Quando abbiamo analizzato alcuni lotti del prodotto abbiamo scoperto che contenevano reserpina, una sostanza che è sì di origine vegetale, ma è registrata come farmaco», racconta il medico tossicologo Alfredo Vannacci dell’Unità di Farmacovigilanza dell’Università di Firenze.
La pianta da cui è estratta la reserpina (Rauvolfia serpentina) sta nell’elenco
di piante di cui è vietato l’uso in integratori alimentari. «Dopo la segnalazione, i tecnici del Ministero della salute hanno rilevato che l’etichetta del prodotto da loro registrata conteneva una pianta in più rispetto a quella presente sulle boccette in commercio: la Dissolena verticillata, che non compare tra le piante vietate, e che non conoscevamo», ricorda Vannacci. Si è poi scoperto che si trattava di un’antica denominazione della stessa Rauvolfia. Insomma, la pianta era stata dichiarata (al Ministero e non in etichetta), ma con un un nome desueto che le aveva permesso di sfuggire ai controlli. Da aprile il prodotto è sul mercato con una nuova formulazione con vischio quercino al posto della Rauvolfia, che sembra però meno efficace di un tempo, almeno secondo i commenti degli utilizzatori su alcuni forum online.

Cimicifuga racemosa

Diversi fitoterapici possono essere considerati utili nel trattamento di alcune patologie o condizioni fisiopatologiche, anche se spesso non bisogna trascurarne i potenziali di tossicità.

Tra le varie piante potenzialmente utilizzabili in terapia, la Cimicifuga racemosa sembra possedere un ruolo in diverse condizioni, e specialmente nel controllo dei sintomi disautonomici in menopausa. Sebbene fosse stato sollevato un alert da parte della Agenzia Europea per i Farmaci (EMEA) sulla potenziale tossicità dei prodotti a base di Cimicifuga racemosa, la revisione di alcune casistiche ne ha confermato la relativa sicurezza, purché il fitoterapico venga utilizzato nell’ambito di un controllo medico.

Il fatto che comunque esistano dei potenziali rischi associati all’assunzione non controllata di fitoterapici, ed in particolare di prodotti a base di Cimicifuga racemosa, è confermato dalla recente pubblicazione del caso clinico di una epatite associata al consumo a lungo termine di un integratore a base di Cimicifuga racemosa (Vannacci et al. 2009). E’ stato infatti descritto il caso di una donna di 37 anni, affetta per oltre un anno e mezzo da una epatite persistente, che poi è stato scoperto essere collegata alla assunzione di un integratore a base di Cimicifuga racemosa, del quale non aveva mai riferito ai propri medici. Una volta sospesa l’assunzione dell’integratore, l’epatite si è risolta e tutti i parametri clinici e di laboratorio sono rientrati nella norma.

Sebbene quindi l’assunzione di Cimicifuga racemosa, come quella di diversi alri fitoterapici, possa avere un ruolo nel mantenimento della salute e nella terapia di alcune patologie, la loro assunzione deve essere sempre condotta sotto il controllo medico, dato che in alcuni casi si possono manifestare effetti collaterali, specialmente in soggetti predisposti.

Riferimenti bibliografici

Vannacci A., Lapi F., Gallo E., Vietri M., Toti M., Menniti-Ippolito F., Raschetti R., Firenzuoli F., Mugelli A. A Case of Hepatitis Associated With Long-term Use of Cimicifuga racemosa, Alternative Therapies in Health and Medicine; 15:3, 2009

Vitis vinifera (vite da vino) nel trattamento dell’edema

Il linfedema è uno stato patologico caratterizzato da un insufficiente drenaggio linfatico correlato ad ostruzioni o ad alterazioni funzionali dei vasi linfatici; in conseguenza di tale ostruzione si manifesta un aumento dei liquidi interstiziali e si possono formare edemi. Diversi prodotti naturali sono stati ritenuti utili in letteratura nel ridurre l’edema tissutale, il linfedema e nel migliorare patologie post-trombotiche, specialmente del distretto venoso. Questi prodotti riconoscono come principali bersagli il tono venoso, l’emoconcentrazione, l’aumentata permeabilità capillare, l’edema, la ridotta attività fibrinolitica, l’incremento del fibrinogeno plasmatico, le anomalie della funzione leucocitaria, il controllo del dolore e delle sovrainfezioni. Prove di efficacia sperimentali e cliniche documentano l’utilità di alcuni fitoterapici nel trattamento dell’insufficienza venosa cronica e dei disturbi ad essa collegati (varici, ulcere venose, edemi agli arti inferiori, emorroidi), in particolare della frazione triterpenica della Centella asiatica (Centella), del Melilotus officinalis (Meliloto), della Vitis vinifera (Vite da vino) dell’Aesculus Hippocastanum (Ippocastano), e del Ruscus Aculeatus (Pungitopo).

Tali evidenze sono anche sostenute dai risultati di una Cochrane Review, sebbene limitata dalla estrema eterogeneità dei trials clinici valutati, la quale sostiene che i fitoterapici presentano un beneficio globale significativo per l’insufficienza venosa (rischio relativo 0,72 con intervallo di confidenza al 95% 0,65-0,81) specialmente nella diminuzione dell’edema.

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Riferimenti bibliografici
Vannacci A., Gallo E., Mugelli A., La fitoterapia nel trattamento della stasi venosa e del linfedema (Herbal medicine in the management of venous insufficiency and lymphedema). Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia, 35:23-33, 2009

Utilizzo degli antibiotici nei bambini

E’ stato recentemente pubblicato sullo European Journal of Public Health uno studio di confronto tra la prescrizione di antibiotici in pediatria in una ASL Toscana (Viareggio) e in un analogo distretto della Danimarca (Funen). I risultati mostrano innanzitutto come gli antibiotici siano grandemente più prescritti nel campione italiano che in quello danese (67 DDD/TID vs 35 DDD/TID) in particolare nelle fasce di età tra 5 e 14 anni, ma permettono anche di fare altre interessanti riflessioni.

Se infatti in Danimarca l’antibiotico di scelta è risultato la Penicillina V, seguita da Amoxicillina e Eritromicina (+ Tetraciclina nelle fasce di età più alte) , in Italia è stato rilevato l’uso di ben 9 diversi antibiotici, Amoxicillina + Acido Clavulanico in primis, seguita da Amoxicillina, 4 diverse Cefalosporine, Claritromicina e Trimetoprim + Sulfametossazolo (+ Fluorochinoloni nelle fasce di età più alte). Proprio l’utilizzo elevato di cefalosporine nel campione italiano fa riflettere dal momento che le linee guida consigliano questi farmaci in pediatria soltanto come 2° o 3° scelta.

I medici danesi tendono evidentemente ad attribuire la maggioranza delle infezioni pediatriche delle alte vie respiratorie ad una eziologia virale, mentre in Italia vi è una tendenza a trattare precocemente con antibiotici le infezioni delle alte vie respiratorie nei bambini.

Un altro elemento che fa riflettere è che in Danimarca i bambini sono seguiti a livello domiciliare dai medici di medicina generale, dal momento che non esistono i pediatri di famiglia, figura che in Italia dovrebbe invece garantire un miglior processo diagnostico nel bambino, una terapia più mirata e un migliore utilizzo delle risorse del Servizio Sanitario Nazionale.

Riferimenti bibliografici

Lusini G, Lapi F, Benocci S, Vannacci A, Mugelli A, Kragstrup J, Bjerrum L. Antibiotic prescribing in paediatric populations: a comparison between Viareggio, Italy and Funen, Denmark. Eur J Public Health. 2009 Apr 5. Visualizza articolo

Tè verde

Il tè verde è una bevanda nota per le sue proprietà protettive su diversi aspetti della salute. L’ultima dimostrazione di efficacia del tè verde nella diminuzione del rischio cardiovascolare deriva da uno studio prospettico della durata di 5 anni che ha coinvolto 6358 persone in Giappone. Si tratta dello studio di coorte Tokamachi-Nakasato iniziato nel 1998 che ha coinvolto 2087 uomini e 4271 donne, seguite negli anni per verificare quanti di loro sarebbero andati incontro ad ictus. Tra i diversi fattori studiati, vi è stato anche il consumo di tè verde.

L’effetto protettivo del tè verde sulla incidenza di ictus cerebrale (sia ischemico che emorragico) è stato estremamente evidente, specialmente per consumi elevati (oltre 5 tazze al giorno, 70-90 ml per tazza) con un Hazard Ratio di 0,41 ed un p<0.001. Ciò significa che i soggetti che bevevano almeno 5 tazze di tè verde al giorno avevano un rischio di andare incontro a ictus ridotto del 60% rispetto a coloro che non bevevano tè.

I risultati sono stati molto buoni anche per consumi inferiori, purché si superassero le 2-3 volte la settimana (il 90% dei consumatori medi coinvolti nello studio ne faceva comunque un uso quotidiano, anche se a dosi ridotte).

Interessante notare che la riduzione del rischio si è avuta soltanto in coloro che bevevano tè verde non tostato né fermentato; questo elemento conferma l’importanza dei polifenoli (distrutti dalla tostatura e dalla fermentazione) nella protezione cardiovascolare caratteristica del tè verde.

Riferimenti bibliografici

Tanabe N, Suzuki H, Aizawa Y, Seki N. Consumption of green and roasted teas and the risk of stroke incidence: results from the Tokamachi-Nakasato cohort study in Japan. Int J Epidemiol. 2008 Oct;37(5):1030-40.